感染拡大防止のための受診問診票(紹介患者様用)のご利用について

当院では、入院患者さまへの新型コロナウイルス感染症拡大防止対策として、 他の医療機関等からの『 入院を目的とした紹介患者さま 』に限り、 「感染拡大防止のための受診問診票(紹介患者様用)」の提出をお願いすることとしました。
当院に入院が目的、または入院が想定される患者さまの紹介に当たっては、この問診票を事前にファックスでご送付をお願いいたします。 なお、問診票の原本は、紹介状と一緒にご家族にお渡し願います。
お手数をお掛けして誠に申し訳ございませんが、ご理解とご協力の程お願い申し上げます。

◆ 感染拡大防止のための受診問診票(紹介患者様用)( Excel )

◆ 感染拡大防止のための受診問診票(紹介患者様用)( PDF )

( 照会窓口 )

周南市立新南陽市民病院

地域連携室  小田 ・ 嶋原

TEL: 0834-61-3250(直通)
FAX: 0834-61-3211
E-Mail: 連携室アドレス

※ 平日 午前8時30分 〜 午後5時



TEL:0834-61-2500(代)
FAX:0834-61-2501
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